・お家での呼び名（　　　　　　　　　　　　       　                ）　　

・お食事の回数（　　　　　回　）  （朝　・　昼　・　夜）（それ以外　　　　　　）

・アレルギーの有無( 有 ・無 ) （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           ）　食べ物・植物など・・・・

・お食事（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　             　　    　　）どのようなゴハンを食べてますか？

・食べてはいけないもの（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 ）

・お水は？（ 給水器 ・ 皿　）

・かかりつけの動物病院（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　　　　　       ）　

・お散歩の回数（　　      　回 ）  

　　　　・飼い主様がご在宅中も犬舎（ケージ）に入っている時間はありますか？（　　　 　 　　　時間）

・日常のお家での行動範囲は？（　　　　　　　　　　          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・お留守番の時間は1日平均どれぐらいですか？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・日常、主にお世話をしていらっしゃるのはどなたですか？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・夜はどこで寝てますか？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・ごほうび（おやつなど）ご飯以外の物を与えていますか？（        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・飼い主様の家族構成は？（　　                   　　　　　　　　　　　　　　　）

              （長所）

              （短所）